Tracheotomie

Tracheotomie in der AKI: ein Zugang, der Atmung sichert und gutes Fachwissen im Alltag verlangt.

Tracheotomie und Management des liegenden Stomas im Überblick.

Was eine Tracheotomie ist

Die Tracheotomie ist die operative Eröffnung der Luftröhre. Ergebnis ist eine Verbindung von außen in die Trachea. Werden äußere Haut und Trachealschleimhaut vernäht, spricht man von Tracheostomie, das Ergebnis ist das Tracheostoma. In der Praxis werden die Begriffe meist gleichgesetzt. Die Koniotomie ist ein Notfallzugang und keine Tracheotomie. Angelegt wird zwischen der 2. und 4. Trachealspange, entweder chirurgisch (plastisch) oder als perkutane Dilatationstracheotomie unter bronchoskopischer Kontrolle.

Wann sie notwendig wird

Die meisten Tracheotomien sind heute geplant: bei absehbar längerer Beatmung, fortschreitenden neuromuskulären Erkrankungen, hoher Querschnittlähmung, Schädel-Hirn-Schäden mit Dysphagie, wenn eine NIV nicht mehr möglich ist, oder bei dauerhaftem Bedarf an Bronchialtoilette. Notfallindikationen sind zum Beispiel Schwellungen der oberen Atemwege oder unbeherrschbare Intubationsprobleme.

Folgen für Atmung und Alltag

Gegenüber dem Tubus sind Pflege und Toleranz einfacher, und Essen und Trinken sind möglich. Der anatomische Totraum wird kleiner und die Atemarbeit sinkt. Bei geblockter Kanüle entfallen jedoch die Nasenfunktionen (Anfeuchten, Erwärmen, Reinigen), die Glottisfunktion für Husten und Pressen und je nach Kanüle das Sprechen. Dazu kommen Folgen für den Schluckakt, besonders bei bestehender Dysphagie. Deshalb sind Atemgasklimatisierung und Inhalation zentrale Bausteine der Versorgung.

Tägliche Versorgung

Kanüle und Zubehör werden individuell nach Anatomie, Beatmungserfordernis, Aspirationsrisiko und Sekretlast gewählt (Cuff, Innenkanüle, Sprechoption, subglottische Absaugung). Bei geblockter Kanüle gehört die regelmäßige Cuffdruckkontrolle dazu. Druckschäden der Trachealwand sind bei etwa 20–25 cmH₂O selten. Der Cuffdruck soll dabei so niedrig wie möglich und nur so hoch wie nötig sein. Hinzu kommen systematische Stomapflege, sorgfältiges Absaugen, Mund- und Hautpflege sowie Inhalation (zum Beispiel mit physiologischer Kochsalzlösung) zur Sekretverflüssigung, mit anschließendem Absaugen. Der Kanülenwechsel liegt in der Anordnungsverantwortung der Ärztin oder des Arztes. Die Herstellerangaben zur maximalen Verwendungsdauer sind verbindlich. Bei den meisten Kanülen liegen sie bei 28–30 Tagen. Der erste Wechsel erfolgt frühestens nach 7–10 Tagen durch einen Arzt.

Komplikationen im Blick

Früh: Blutung, Fehllage (via falsa), Anstoßen der Kanülenspitze an Carina oder Trachealwand, Sekretverlegung, Stomainfektion, Schleimhautschäden durch zu hohen Cuffdruck oder traumatisches Absaugen. Spät: Granulome, oft auf der Seite des Beatmungsgeräts durch Druck der Kanüle, Tracheomalazie, Trachealstenose. Beim Kanülenwechsel können sich das Stoma verengen, Blutungen auftreten (besondere Vorsicht bei Antikoagulation), Hustenreiz mit Aspirationsgefahr, Bronchospasmus oder Hypoxämie. Notfallmaterial muss bereitliegen, ein Wechsel muss auch fern vom Arzt sicher zu realisieren sein.

Dekanülierung als Ziel

Seit der AKI-RL ist die Frage, ob eine Dekanülierung möglich ist, fester Bestandteil der Versorgung. Vorbereitend wird geklärt: ausreichende Schluckfähigkeit, ausreichende Spontanatmung, freier und stabiler Luftweg und genügend Hustenstoß für die Sekretmobilisation. Je nach Situation erfolgt der Weg dorthin schrittweise, interdisziplinär und mit engmaschiger Überwachung. Das Stoma schließt sich entweder von selbst oder operativ.

Meine Rolle in diesem Zusammenhang

Neben der operativen Versorgung bin ich als Inhouse-Dozent für Tracheostoma Management (und Beatmung sowie Hygiene) tätig und schule Kolleginnen und Kollegen in der täglichen Versorgung, mit besonderem Blick auf mögliche Komplikationen. Als Hygienebeauftragter achte ich dabei natürlich auf hygienisches Arbeiten von der Stomapflege über das Absaugen bis zum Kanülenwechsel. Fachlich beschäftige ich mich außerdem mit der Inhalationstherapie, die auch Thema meiner Facharbeit war.

Quellennachweis

Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin: S2k-Leitlinie Prolongiertes Weaning
Gemeinsamer Bundesausschuss: Richtlinie über die Verordnung von außerklinischer Intensivpflege (AKI-RL)
BVMed: Empfehlungen zur Tracheotomieversorgung
Keller (Hrsg.): Fachpflege Außerklinische Intensivpflege, Elsevier